“大病医保新政：实际报销比例不低于50%”

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王雅洁经记者胡健从北京出发

昨天( 8月30日)，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会联合发布《关于开展城乡居民大病保险事业的指导意见》(以下简称《意见》)，大病保险由商业保险机构承担，实际报销率为50%。

国务院医改办公室主任孙志刚昨天在回答记者提问时表示，目前我国城镇居民医保、新农合保障水平还很低，患大病产生高额医疗费用后个人负担较重，“一人患大病，全家陷入困境”，正是由于这一现象 根据“十二五”医改规划的专业要求，国务院医改事务经有关部门调查测算，认为开展城乡居民大病保险时机成熟，具有可操作性。

商业保险机构招标选定

此次发布的《意见》一大亮点是大病保险补偿的实际支付比例在50%以上。 根据医疗费的高低逐步确定支付比例，大致上医疗费越高支付比例越高。 随着资金筹措、管理、保障水平的提高，今后大病的报销率也将逐渐提高。

孙志刚承认，由于各家庭负担的医疗费存在差异，开展大病保险并不足以保证每位大病患者不发生毁灭性支出，极少数低收入或巨额医疗费的人可能面临困境。 对此，他表示，要切实处理极少数人的个性化困难，就需要采用救助的方法处理，医院、医疗保险、医疗救助机构之间形成了新闻能够顺利迅速应对的结构，目标是发生一例、救助一例、处理一例。 “我们正在与有关部门合作研究这方面的政策措施。 ”

《意见》还确定大病保险由商业保险机构承担。 地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、快速发展改革部门制定大病保险筹资、报销范围、最低补偿比例和就医、结算管理等基本政策要求，通过政府投标选定承担大病保险的商业保险机构。 招标包括具体补偿比例、损益率、配备承办和管理力度等复印件。 符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同的形式承担大病保险，承担经营风险，自负盈亏。 商业保险机构承担大病保险的保险费收入，按照现行规定免征营业税。

过去，基本医疗保险办理有两种形式。 第一是事业单位直接运营。 另外，还会委托一些专门机构提供服务，如文件审查、服务行为鉴定等。

资源来自地方的实际

大病保险是一项创新性的事业，考虑到我国地区差异较大，《意见》对大病保险事业的开展大体、资金来源、保障复印件、承兑方法和监管等只提出了大体、框架性的要求，具体事业要充分结合地方实际，以地方为主 例如出资额、阶段性清算比例等进行科学测算和细化，探索并完善商业保险机构的招标、合作和监督方法。

《意见》对承担大病保险的商业保险机构提出以下准入条件。 承担大病保险的商业保险机构必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上。 可以实现具备完善的服务互联网和较强的医疗保险专业能力的大病保险业务单独核算。 承担大病保险的商业保险机构在规范大病保险招标和合同管理的基础上，必须遵循收支平衡、确保本金利润的基本原则，合理控制商业保险机构的收益率，建立以保障水平和参保者满意度为核心的考核方法。 提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。 充分利用商业保险机构的全国互联网等特点，为投保人提供异地结算等服务。

《意见》指出，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险主要有几个特点。 发挥商业保险机构的专业优势，加大对医疗机构和医疗费的制约； 利用商业保险机构全国统筹核算的经营优势，间接提高大病保险统筹水平，加强风险防范，扩大保障效益。利用商业保险机构专业化管理的特点和市场化运行机制，促进基本医疗保险运营效率的快速发展