“三部委控制基本医保付费总额：结余留用 超额缓拨”

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经实习记者王雅洁出生于北京

昨天( 12月4日)，人力资源和社会保障部、财政部、卫生部联合发布《关于开展基本医疗保险收费总额控制的意见》(人社部发( 70号，以下简称《70号文件》)，进一步深化医疗保险收费办法改革，全面落实基本医疗保险基金预算管理

《70号文件》在费用结算方面激励定点医疗机构。 定点医疗机构结算周期内未超过总额管理指标的医疗费用，医疗保险经办机构应根据协议按期全额支付。 超过总额管理指标的部分医疗费，可以暂缓支付，年底清算时审查。

公立医院改革的必备选项之一——“70号文件”的出台，将加快我国医疗保险支付方法改革的进程。 卓创信息医药领域的赵镇拆师认为，《70号文件》出台，意味着目前药品零差率的宣传还面临一点问题，以及总额预付的试点范围近期将扩大。

总额控制指标的细分

总额预付试验以来，在一定程度上控制医疗费支出的优势和预算总额不能准确满足实际市场诉求的缺点，体现在被试医院。

与此问题形成对比，人力资源和社会保障部在年下发的《关于进一步推进医疗保险支付办法改革的意见》中，“要对照不同的支付办法确定监管要点。 采用总额预付的情况下，要重点防止服务提供不足、重症患者的追问等行为。 但是，现实情况是，为了不让多家试验医院的总额超过标准，会发生强迫重症患者，或让医疗保险支付费用以外的药物和器具的现象等。

此次发布的《70号文件》确定要求用2年左右的时间在所有统一地区范围内开展总额管理工作。 《70号文件》确定要求，根据近三年各定点医疗机构的服务提供情况和实际医疗费用发生情况，将统筹地区的年总额控制目标分为不同定点医疗机构的等级、分类、定点服务范围、较有效的服务量和承担的初次就诊、转诊任务等要素。 根据对基本医疗保险不同类别和等级定点医疗机构的差别支付政策，注重向基层倾斜。

赵镇认为，《70号文件》提出的一系列确定要求，有助于在明确总额前进行更准确的测算，合理满足市场诉求，尽量不浪费也不不足。 另外，我们认为，这将有效抑制向试验医院强加重症患者，以及通过医疗保险支付费用以外的药物和器具等现象。

资金预算和费用结算相结合

《70号文件》在基金预算方面，结合基金预算管理和费用结算管理，在编制基本医疗保险收入预算的基础上加强支出预算，根据近年来本地区医疗保险基金的实际支付情况，结合参保人数、年龄结构、政策调整和待遇水平等因素编制年度基金支出预算，并

关于费用结算，《70号文件》要求统一地区医疗保险经办机构结合总额控制指标、具体支付方法和标准，确保一定比例的质量保证金和年终清算资金后，将总额控制指标分解为各结算周期(大致月周期)，按定点服务协议约定全额结算 定点医疗机构结算周期内未超过总额管理指标的医疗费，医疗保险经办机构应根据协议按时全额支付； 超过总额管理指标的部分医疗费，可以暂缓支付，年底清算时审查。

《每日经济信息》记者了解到，人力资源和社会保障部还批准医疗保险经办机构按照总额控制指标的一定比例设立周转金，按协议约定向定点医疗机构支付，缓解资金运行压力。 改革过程中医疗机构的有效从事量和费用构成等发生较大变动时，医疗保险经办机构可以在年度中期自主调整定点医疗机构的总额管理指标。

医改专家、北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩认为，医疗保险经办机构灵活调整，有助于总额控制指标灵活应对医疗市场变化。

专家:总额预付应该用头来估算

刘国恩接受《每日经济信息》记者采访时表示，随着医疗改革的深入、医疗保险制度改革的推进，支付方式改革的空期间也在扩展，“70号文件”的发行提供了良好的平台。 但是他指出，不仅在总额预付方面，将来支付改革的其他模式也需要细分。

刘国恩告诉记者，总额预付作为支付方式改革的最重要方面，还有值得商榷的地方，关键是总额预付的基础性测算，这与医疗保险费用的管理密切相关。 在推进总额预付的过程中，明确了其预付基础不科学，过去采取的方法是根据往年的平均医疗保险费用作为当期或下一期财务费用的基准，明确今后的医疗服务补偿范围。

该测算方法的特点是快速、简单，便于短期内明显控制医疗费用增长，总额多少，易于控制每年医疗保险费的平均涨幅。 刘国恩认为，事实上，单纯基于费用指标，鼓励低效医疗机构，抑制高效医疗机构的弊端很可能会出现。 例如，如果一家医疗机构去年的费用总额为100万，随着医院企业品牌的扩大、市场竞争力的提高，对应的市场费用增加是有道理的，即使按照以往的标准推算，如果按照100万的标准支付，也有可能阻碍这种高效医疗机构的迅速发展

“处理方法是改变推算的基础，必须用人头推算。 ”刘国恩坦率地说，支付方式改革是动态的，不是静态的。 “70号文件”细化了总额预付控制指标，但仍是基于原测算的延伸，没有实质性变化，没有按人头测算。 记者在追问人头测算难度大，能否推广时，刘国恩说:“无论难度有多高，都要探索。” 否则，在目前的测算基础上，缺点比以往任何时候都要大。

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